2024년 강원특별자치도재활병원 · 사랑의 열매

취약계층 장애 아동을 위한 보조기기 구입 지원사업 신청서

사업명		2024년 강원특별자치도재활병원 · 사랑의 열매 취약계층 장애 아동을 위한 보조기기 구입 지원사업
대상자명			구분	□외래 □입원 □퇴원
병록번호			주진단명
소득수준		□의료급여 1종 □의료급여 2종 □차상위 □건강보험(중위소득 80%이하)
보호자	관계	□부 □모 □친척 □기타( )
	성함		연락처
신청 품목 (중복선택 불가)		□자세유지기(쿠션 등) □착석자세보조기(피더, 카시트 등) □유모차 □기립보조기(워커 등) □기타( )
지원사유
강원특별자치도재활병원 · 사랑의 열매 취약계층 장애 아동을 위한 보조기기 구입 지원사업의 대상자로 신청합니다. 2024년 월 일 신청인: (확인)
강원특별자치도재활병원장 귀하